安徽的某A，男性，54岁，他的女儿是本院的内科医生。但左下的病灶密度过高，边缘模糊，没有明显的磨玻璃成分，肉芽肿性或慢性炎可能性大。同事接受了我的建议，予以口服莫西沙星抗炎。若单只有此灶，则可半年甚至1年随访复查，若有进展再考虑干预。所以恶性可能也不小，当然也可能是肉芽肿性炎或慢性炎。经过与同事的充分沟通，同意我们考虑的手术方案。如果左下叶背段切除加左下叶外基底段与后基底段切除，只留下前内基底段，
前言：外科手术，一般是术前完善相关检查，经过科室或医疗组讨论，确定手术指征，并制定手术方案，择期实施手术，术前还要核对手术在哪一边，手术方式以及病人的相关资料。但今天分享的这个病例从开始接触病人到最后实施手术，手术方案几经改变，最后人已经麻醉完成在手术台上了，我们在手术开始前最后一次阅片后又改变了手术方案。今天把这个过程分享给大家，其实也有些感悟与经验。
安徽的某A，男性，54岁，他的女儿是本院的内科医生。于今年4月份在当地医院检查发现肺部结节，影像资料与报告如下：
这是左肺下叶的结节，密度高，较小，因是多发结节，我们把它定义为3号病灶
上图也是3号病灶的另外层面，见其边缘模糊，似炎性可能性大
上图是右上叶的磨玻璃结节，有伴小空腔，瘤肺边界清楚，是较为典型的早期肺癌表现，我们定义其为1号病灶
上图是影像报告，也是示右上叶与左下叶背段结节，建议其3个月后复查
他女儿叫我看片子，我感觉右上叶基本可以肯定是早期肺癌，至少微浸润性腺癌，也不排除浸润性腺癌的贴壁生长型。但左下的病灶密度过高，边缘模糊，没有明显的磨玻璃成分，肉芽肿性或慢性炎可能性大。建议先口服莫西沙星抗炎治疗9-12天，之后过3-4个月复查靶扫描。因为1号病灶是不可能吸收好转的，鉴于位置在边上，到时候做下“单孔胸腔镜下右上叶楔形切除术”，为纯磨，没有转移风险，不管最后是微浸润还是浸润性腺癌，都只打算做楔切。左下病灶视抗炎后情况以及查了靶扫描看了影像细节再定如何处理，是否要干预。同事接受了我的建议，予以口服莫西沙星抗炎。
一转眼，3个月过去了，此次来金华复查靶扫描，得到如下图像，我们分别来看下他的几处病灶：
1号病灶：
病灶开始出现，是纯磨玻璃，略显模糊
病灶瘤肺边界清楚，有中央空腔（黄色箭头）
病灶密度略显不均，瘤肺边界清楚，有中空腔以及微血管进入（桔色箭头）
病灶呈磨玻璃密度，伴小空腔
此层是病灶快要消失了的地方
后处理之后的图像，见病灶明显密度不太均匀，有空腔征（黄色）、有微血管征（桔色），瘤且边界清楚且病灶边缘不太光滑，有小的突起（红色）
冠状位看病灶圆形或类圆形，有中间空腔征以及微血管进入，瘤肺边界清楚
上图矢状位示病灶密度不均，有微血管进入，紫色箭头所指处似乎有细毛刺征，病灶中间有空腔
右上1号病灶小结：基本上是典型的早期肺癌影像，微浸润性腺癌是至少的，也可能是浸润性腺癌。由于仍是磨玻璃结节，位置靠在边缘部位，直径约1厘米许，可考虑只行楔形切除（因是两肺多发结节，更宜只做楔切）
2号病灶：因为在靶扫描后发现了原来当地平扫时没有发现的2号病灶
左下背段发现另一病灶此层面非常淡，不太明显的磨玻璃
此层面是2号病灶与3号病灶同时可见，但2号是最大径的层面，显示了其磨玻璃结节，瘤肺边界清楚（红色箭头），中间也有空腔征（黄色箭头），还有微血管征（桔色箭头）。3号病灶在些层依稀可见极淡的磨玻璃影，模糊不清（红色圆圈内）
上图是后处理之后的图像，显示2号病灶同样是微血管征与空泡征，瘤肺边界清楚；3号病灶也是依稀可见淡磨玻璃影（绿色箭头与圆圈内），但凭这种影像很像局部炎性
左下2号病灶小结：约5-6毫米左右痰磨玻璃结节，但有空泡、微血管、界清等明显恶性的特征，考虑原位腺癌或微浸润性腺癌可能性大。若单只有此灶，则可半年甚至1年随访复查，若有进展再考虑干预。
3号病灶：
上图示病灶有血管进入，但整体偏模糊，边缘不清，像慢性炎的影像
上图示病灶密度过高，边缘显糊，旁边血管略增粗（报告是说支气管通穿行，但不确定，我觉得像是旁边血管伴周围炎增粗）
病灶模糊似炎性
此层面病灶密度更淡了，更模糊，似乎基本上是炎性的（但为什么消炎治疗无好转呢？）
靶扫描后处理后的图像：见病灶中间部分密度高，似乎有点晕征，没有明显磨玻璃成分
上图示病灶模糊，但凭感觉怎么比较僵硬的样子
上图示血管增粗
这个层面看上去不舒服，密度显得杂乱，僵硬，而且似乎有收缩力，虽然看上去也像炎性，但感觉总有点两样，而且主要是消炎后毫无改善让人不放心
上图示病灶血管进入，但仍是模糊不清的界限，也不成肿块的样子
上图冠状位示病灶边缘模糊，但好像是细毛刺样，中间有小空腔样（横断面看不是中间的空腔，而是支气管征或血管及其周围的病灶有的层面没有合拢
上图也是冠状位，示病灶血管进入与不太典型的细毛刺
上图是矢状位，病灶看上去不舒服，像恶性，因为病灶僵硬，有毛刺，密度杂乱不均
上图也是矢状位的，病灶毛刺征（褐色），血管征（桔色）、磨玻璃成分（绿色）以及整体上看僵硬
左下3号病灶小结：病灶横断面上看更符合炎性，但在冠状位与矢状位上看感觉不舒服，恶性可能性也较大，最主要是抗炎治疗后间隔3个月复查毫无吸收好转，至少不是普通炎症。所以恶性可能也不小，当然也可能是肉芽肿性炎或慢性炎。
总体评估：1号病灶早期肺癌，考虑MIA或浸润性腺癌贴壁为主型可能性大，位置佳，需干预，考虑楔切；2号病灶考虑AIS或MIA，可随访；3号病灶考虑恶性可能性虽较1号与2号小，但若真恶性，危险性却是它最大，肯定是浸润性腺癌，而且几乎就是实性的。所以左下背段的病灶也宜同时干预处理。我们的考虑是“左肺下叶背段切除加淋巴结采样 右上叶楔形切除术”。这样做的目的一是因为1号病灶是磨玻璃，楔切就可以了；二是2号灶是附带处理的，关键是3号病灶；三是即使3号病灶最后是良性，因为2号肯定是恶性，做个肺段切除也合理不亏；四是若3号灶是恶性，那么背段切除加淋巴结采样也基本上能解决问题，遗漏的只是下叶支气管根部淋巴结取不到病理，若事实上没有转移的情况下，切除范围也够了，放在台面上讲，因为多发结节，右侧也有早期肺癌，左下妥协性行肺段切除，不切肺叶也说得过去。经过与同事的充分沟通，同意我们考虑的手术方案。
再生变故：
我有个习惯，手术之前在手术室的电脑上一般都要再仔细看一遍片子，因为这是手术前最后一道了，看看肺裂如何，结节位置考虑在术中会是哪个位置，有没有其他没注意到的结节等。这一看还真看出了新问题：左下基底段还有个病灶，我们定义其4号病灶：
左下叶外基底段与后基底段之间还有个结节，上图层面刚开始出现
上图示病灶约4*2毫米偏实性结节，病灶虽小，居然似乎有血管进入！
上图层面已经快不见了
后处理图像见病灶轮廓较为清楚，但边缘是不清晰的
密度较高
上图示基本实性密度
上图见病灶明显有微血管进入，但纵隔窗没见到钙化
上图更清楚显示血管征
以上两图均看着像炎性的
这时候再找到4月份的片子对比下，也非常要紧，如果当时4号灶也有的，那么更是与3号病灶类似，如果当时没有的，那么可以暂时不考虑它的治疗。我们找到当时的片子：
当时也有！也似乎有微血管征！
左下4号病灶小结：这个病灶单看除了有血管征不舒服以外，这么小的实性结节，要首先考虑良性。但我的感觉这病灶与3号病灶的形态或原因应该是类似的！也就是说如果3号是肉芽肿性炎，那么4号也是；如果3号是浸润性腺癌，那么4号也是；如果3号是慢性炎，那么4号也是。
手术方式再考虑：
现在的问题是，如果按原计划做左下叶背段切除加右上叶楔形切除，那么把4号这个实性的结节留在里面，3号若病理确认是浸润性腺癌，那么4号极可能也是恶性的情况下，在不久的将来进展后就得再次行左下叶余肺切除。如果这次将4号也做楔形切除，由于位置过深，余下的左下叶舒张性就非常差，术后肺不张或其他异常状况发生率高。如果左下叶背段切除加左下叶外基底段与后基底段切除，只留下前内基底段，意义非常有限，也可能膨胀性很差。所以我们临时考虑改变手术方式：
第一步：左侧卧位右上叶楔形切除
第二步：右侧卧位左下叶背段大楔切（不游离段门），送快速切片检查。如果3号病灶是良性，结束手术（因为2号灶不需清扫淋巴结）。
第三步：如果3号灶是恶性，浸润性腺癌，鉴于它是实性病灶，按目前指南也得行肺叶切除，那么直接再切下叶，并清扫淋巴结，同时切除解决了很可能与3号同类型的4号病灶。
最后同事同意我们的方案，所以在她爸爸已经麻醉了的情况下我们在最后关头改变了手术方案。下面是病理结果：
后记：本来病人都麻醉好了，改变手术方案是不宜拿出来说的，但我想自己碰到的术前阅片不够细致或考虑仍不全面，别人也会碰到，大医院太忙，事实上可能有所疏忽更是难以避免，所以我仍将这个病例勇于与大家分享，一是因为家属是同事，她容易沟通与理解；二是真的希望也能提醒同道们临床工作中要注意到类似的情况，避免较短时间内给病人带来二次手术的创伤。
几点值得总结：
1、对于多发结节，如果有的结节是典型的恶性，那么不太典型的结节也极可能是恶性的；如果有的结节肯定是良性的，那么不太能确定的也很可能是良性的；
2、多发结节的病人，看片要仔细再仔细，特别是已经决定手术干预某一侧主病灶时，需要细致查看有没有需要同期处理的次病灶，从而避免较短时间内的再次手术；
3、影像上不典型，像慢性炎或肉芽肿的病灶，如果抗炎治疗无吸收好转，需要提高警惕，即使暂不手术，也不能掉以轻心。需要适当缩短随访间隔。
4、三方核对很重要，但那只是病人有没接错、开哪一侧对不对，以及术前制定的手术方案是不是确认。但对于胸外科医生来开肺结节来说，主刀医生上手术台之间再仔细看一看影像资料（不是只看报告）非常非常重要，再次确认自己术前拟定的手术方式是不是合理，此时发现问题，更改还来的及。就如此例，如果术前在手术间时没看的话，遗漏4号病灶，极可能在未来几年内再次进行左下叶余肺切除手术，带来机体的二次创伤。
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