ESC指南指出，对HFpEF的诊断更具有挑战性。例1病例分析左心衰竭HFpEF患者，入院时心电图V5“掉头”，检测NT-proBNP为3433.68pg/ml；经治疗症状好转后复查心电图，演变为V4“掉头”，复查NT-proBNP为2587.86pg/ml。例3病例分析左心衰竭HFpEF患者，冠心病病史，主因活动时反复发作胸闷、胸痛加重伴气喘入院。心脏超声示左室53mm，LVEF为35%。例4病例分析左心功能不全HFrEF患者，入院前后并无明显气喘症状。
广大一线医疗工作者，在行使救死扶伤医疗行为的过程中，必然会遇到患者呼吸困难而需要紧急救助的情况，在医疗界这是一个跨学科的重要话题。那么，我们凡遇见胸闷、呼吸困难的患者，首先需要在短时间内解决一个棘手的难题：是呼吸衰竭还是心力衰竭，或其他情况？作心脏超声、测定血利钠肽，可能已来不及，或基层医院还不具备相应的检查条件。临床上遇见的呼吸困难患者属于以下四种情况：单纯心力衰竭、单纯呼吸衰竭、心力衰竭与呼吸衰竭混合型，以及心力衰竭与呼吸衰竭以外的因素（如支气管痉挛、癔病等），按照教科书上凭症状依次鉴别较为困难。
例如，端坐呼吸虽然多见于急性心力衰竭患者，但在临床上呼吸衰竭患者表现为端坐呼吸者比比皆是，呼吸衰竭本身就具有加重心脏负荷的机制。活动时胸闷、气喘严重程度目前仍作为NYHA分级诊断心力衰竭的惯用标准，但呼吸衰竭患者活动时气喘加重情况也很常见。听诊有无肺部湿性啰音常作为判断心力衰竭的一个临床指标，但呼吸衰竭患者肺部听诊也经常闻及。所以，凭症状鉴别心力衰竭或呼吸衰竭很不可靠，二者相互混淆发生误诊的情形难以避免。
笔者主张借助心电图的简单方法来诊断心力衰竭，具有“秒杀”心力衰竭之妙。下面作者重点针对以下四种情况通过临床实践病例分别作尝试性探讨。该方法目前尚处于摸索阶段，有待进一步完善，难免有不当之处，希望广大同道指正，提出宝贵意见。
（1）单纯心力衰竭（未合并呼吸衰竭）的心电图表现；
（2）单纯呼吸衰竭（未合并心力衰竭）的心电图表现；
（3）左心衰竭（含全心衰竭）合并呼吸衰竭的心电图表现；
（4）右心衰竭合并呼吸衰竭的心电图表现。
作者：贾卫滨
单位：山东省临清市人民医院
单纯心力衰竭（未合并呼吸衰竭）患者的心电图表现
心电图“掉头”现象是临床判断心力衰竭存在的一种重要方法，初步调查在心血管内科诊断心力衰竭的阳性预测值可达75%左右。有关心电图“掉头”现象的知识请参考笔者既往在心在线发布的系列讲座。
2016年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南对心力衰竭提出了新的术语：射血分数中间值心衰（HFmrEF），即左室射血分数（LVEF）范围在40%~49%；射血分数降低的心衰（HFrEF）；射血分数保留的心衰（HFpEF），即LVEF≥50%。HFmrEF与HFpEF的诊断，除要求结合症状、利钠肽（BNP）水平升高外，还需要具备两项附加条件中的一项：①左室肥厚和/或左房扩大；②舒张功能减退。ESC指南指出，对HFpEF的诊断更具有挑战性。
下面笔者将对临床上单纯存在HFmrEF、HFrEF、HFpEF这三种类型心力衰竭（不同时合并呼吸衰竭）患者的心电图表现依次介绍。
例1
急性冠脉综合征、左心衰竭HFpEF患者，心脏超声示LVEF为56%，舒张功能减退，符合HFpEF诊断标准。入院时心电图见图1A：V1~V4导联呈rS型，V5“掉头”。检测NT-proBNP为3433.68 pg/ml。经改善心肌缺血等治疗，胸闷、心悸症状好转，之后复查心电图（图1B）：V1~V3导联呈rS型，rS波由4个减为3个，演变为V4“掉头”，复查NT-proBNP为2587.86 pg/ml。
图1A
图1B
图1. HFpEF患者心电图（LVEF：56%）。图1A：V5“掉头”；图1B：好转后V4“掉头”。
例1病例分析
左心衰竭HFpEF患者，入院时心电图V5“掉头”，检测NT-proBNP为3433.68 pg/ml；经治疗症状好转后复查心电图，演变为V4“掉头”，复查NT-proBNP为2587.86 pg/ml。所以，心电图“掉头”现象不但可以诊断心力衰竭，而且随着“掉头”导联的定位演变（或消失），还可以判断疗效。
例2
全心衰竭HFpEF患者，男性，80岁，冠心病病史20年，主因“反复发作胸闷、气喘加重伴上下肢水肿4天”于2019年6月18日入院。入院情况：心律不整，心率100次/分，双下肢水肿。BNP为1212.3 pg/ml，心脏超声提示LVEF为55%。入院时心电图：心房颤动，左束支传导阻滞（LBBB）“掉头”延迟（图2A）。经治好转后，复查BNP降至791 pg/ml，复查心电图提示LBBB呈V5“掉头”，肢体导联低电压状况也改善（图2B）。
出院诊断：冠心病，不稳定心绞痛，心功能III级（NYHA分级）。
图2A
图2B
图2. 全心衰竭HFpEF患者心电图（LVEF：55%）。图2A：LBBB“掉头”延迟，心房颤动。图2B：治疗好转后LBBB呈V5“掉头”，肢导低电压状况改善。
例2病例分析
全心衰竭HFpEF患者，图2A示LBBB“掉头”延迟，主波V6“掉头”，检测NT-proBNP 1212.3 pg/ml；图2B：症状好转后复查心电图，演变为LBBB呈V5“掉头”，复查NT-proBNP降至791 pg/ml。所以，心电图“掉头”现象不但可以诊断心力衰竭，而且随着“掉头”导联的定位改变（或消失），亦可以判断疗效。LBBB“掉头”延迟提示存在全心衰竭、肺高压、难治性心力衰竭的可能。
例3
左心衰竭HFpEF患者，女性，68岁，冠心病病史10年，主因“活动时反复发作胸闷、胸痛10年，加重伴气喘3天”于2019年5月11日入院。入院情况：心律齐，心率70次/分，双下肢无水肿。血BNP为1159.9 pg/ml，心脏超声提示LVEF为54%。入院时心电图：r波增长不良后V5双向波型（R/S=0.8，图3），没有“掉头”现象。
出院诊断：冠心病，不稳定心绞痛，心功能II级（NYHA分级）。
图3. 左心衰竭HFpEF患者心电图：V1~V4导联呈rS型，V5呈RS双向波型（R/S=0.8），没有“掉头”现象。
例3病例分析
左心衰竭HFpEF患者，冠心病病史，主因活动时反复发作胸闷、胸痛加重伴气喘入院。血BNP为1159.9 pg/ml，LVEF为54%。入院时心电图：r波增长不良后V5双向波型（图3）。图3没有“掉头”现象表现，V5为双向波型（R/S=0.8），不属于“掉头”。注意：胸导联r波增长不良后双向波型多数情况不存在心力衰竭，有时属于“掉头”后的演变阶段，少部分单纯胸导联r波增长不良后双向波型存在心力衰竭。
例4
HFrEF患者，女性，71岁，糖尿病病史1年，主因“反复发作胸闷、胸痛6年，加重7天”于2016年10月31日入院，入院前后并无明显气喘症状。入院后检测血NT-proBNP为126.5 pg/ml，血肌钙蛋白0.24 ng/ml，心肌酶正常。心脏超声示左室53 mm，LVEF为35%。门诊心电图：V1~V4导联呈QS型，TV1~TV6倒置、双向，V5导联呈Rs型，V5“掉头”（图4A）。经改善心肌缺血等治疗3天，复查心电图：V4导联QS型消失，由QS型变化为Rs型，QRS波群挫折，V4“掉头”（图4B）。
出院诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，不稳定心绞痛，心功能II级（NYHA分级）。
图4A
图4B
图4. HFrEF无症状心力衰竭患者心电图（LVEF：35%）。图4A：V1~V4导联QS型，TV1~TV6倒置、双向，V5导联呈Rs型，V5“掉头”。图4B：V4导联QS型消失，由QS型变化为Rs型，QRS波群挫折，V4“掉头”。
例4病例分析
左心功能不全HFrEF患者，入院前后并无明显气喘症状。入院后检测血NT-proBNP、血肌钙蛋白、心肌酶均在正常范围内。左室53 mm，LVEF为35%。入院前后两次描记心电图均提示“掉头”，亦存在动态演变。患者LVEF下降，但NT-proBNP不高，同时符合无症状心力衰竭的诊断条件（LVEF下降，BNP正常）。本例心电图提示：rS型与QS型波形并不需要严格区分，其提示心肌储备功能的意义接近；HFrEF心电图仍可以体现“掉头”，心电图“掉头”对于无症状心力衰竭亦可以诊断。
例5
全心衰竭HFmrEF患者，女性，55岁，主因“胸闷、气喘不能平卧加重3天”于2019年1月1日入院，既往甲状腺功能亢进史明确。入院查体：心率135次/分，心音亢进，心律不整，双下肢水肿。经检测血BNP为2052 pg/ml，甲状腺功能及甲状腺超声明确诊断甲状腺功能亢进。心脏超声提示左室大，LVEF为45%，肺动脉收缩压（sPAP）估测40 mmHg。入院心电图：快速心房颤动，V4“掉头”（图5）。
入院诊断：甲状腺功能亢进，甲亢性心脏病，心房颤动，心功能III级（NYHA分级），肺高压，全心衰竭。
图5. 全心衰竭HFmrEF患者心电图表现（LVEF：45%，sPAP估测40 mmHg）：快速心房颤动，V4“掉头”。
例5病例分析
全心衰竭HFmrEF患者，既往甲状腺功能亢进病史明确，入院查体双下肢水肿。经检测血BNP较高，甲状腺功能及甲状腺超声明确诊断甲状腺功能亢进。心脏超声示LVEF为45%，sPAP估测40 mmHg。心电图：快速心房颤动，V4“掉头”。临床诊断心力衰竭成立。HFmrEF患者心电图仍符合“掉头”规律，诊断心力衰竭不受异位心律心房颤动等的影响，而且全心衰竭患者心电图仍可以表现“掉头”现象。
小结
HFmrEF、HFrEF、HFpEF这三种单纯心力衰竭患者，心电图均可以表现出“掉头”现象。心电图“掉头”现象诊断心力衰竭的阳性预测值可达75%左右，其优势超越心脏超声。心电图无“掉头”现象亦可发生在心力衰竭患者，如胸导联r波增长不良后双向波型（双向波型定义：胸导联0.5＜R/S＜2），少部分可以表现无r波增长不良的接近正常心电图（多见急性心力衰竭）。左心衰竭、全心衰竭、无症状心力衰竭、难治性心力衰竭患者均可以表现“掉头”心电图现象。心电图“掉头”在心力衰竭的病程中可以发生定位改变甚至消失，为判断疗效提供帮助。心电图“掉头”现象判断心力衰竭多数不受异位心律的影响，如心房颤动等。
单纯右心衰竭患者临床少见，其心电图没有“掉头”表现，请参考本系列陆续发布专题有关内容。
专家简介
贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络语音教研室讲师团成员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇（均第一作者），《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。
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编辑 王雪萍┆制版 梁绪
